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2013年，我院门诊部开办《中医大讲堂》系列讲座，每月定期举办2次，旨在弘扬中医文化，传播科学的中医养生观，普及疾病预防保健等中医药知识，进一步提高人民的心理健康水平，受到了人民群众的一致好评。应微信公众平台广大粉丝的要求，现将每期讲座的主要知识分享给大家。

上期内容回顾：

高血压的诊断与治疗

主讲人：甘肃省名中医 李妍怡主任医师

高血压是我国脑血管疾病死亡的首要因素，中国约50%的脑血管疾病、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压；据估计我国高血压患病人数已达2.7亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。然而，高血压可防可控。研究表明，降压治疗可降低脑卒中风险35%~40%，降低心肌梗死风险20%~25%，降低心力衰竭风险大于50%。因此，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。

原发性高血压：是以体循环动脉压升高为主要临床的心血管综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。

继发性高血压：是指某些确定的疾病或病因引起血压升高，约占所有高血压的5%。继发性高血压尽管所占比例不高，但绝对人数仍相对多，而且不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术得到根治或改善。因此及早明确诊断能明显提高治愈率或阻止病情进展。

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高血压的诊断

测血压应该测量左胳膊还是右胳膊？

患者问

健康成年人双侧上肢之间的血压测量值可以有所差异，可能左侧高于右侧，也可能右侧高于左侧。有人认为测血压应选择右侧上肢，这是没有道理的。多数人两侧上臂的血压相差不多，其差值一般不超过10 mmHg。

高血压患者初次就诊时，应测量双侧上肢血压。双侧血压测量值不同时，建议以血压较高一侧的血压读数作为诊断与疗效评估的依据。如果两侧血压测量数值相差超过20mmHg，则应注意检查血压较低一侧的锁骨下动脉等大血管有无明显狭窄(如动脉粥样硬化性病变或多发性大动脉炎等)。有很多研究提示，两侧血压差值过大的高血压患者，发生心梗或脑梗的机会明显增多，因此不应轻视这种现象。

血压的测量

测量方式

1.诊室血压：诊室血压作为确诊高血压的主要依据；

2.家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可 用于辅助诊断；

3.动态血压监测：作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。

测量仪器

1.选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计，定期校准。

2.袖带的大小适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖80% 上臂周径，常规袖带长 22~26cm，宽12cm，上臂臂围大者应换用大规格袖带。

电子血压计测得的血压到底准不准？

患者问

电子血压计只要经过了国际标准验证，其准确性都是可以信赖的。由于水银泄露的潜在危险，电子血压计将会成为血压测量的主要工具。

测量方法

规范测量三要点：安静放松，位置规范，读数精准。

1.安静放松：去除可能有影响的因素（测量前 30 分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等），安静休息至少 5 分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。

2.位置规范：上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上 2.5cm（约两横指），松紧合适，可插入 1-2 指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。

3.读数精准：电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第 1 音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以 0,2,4,6,8 结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数 0 或 5 的血压值。

为什么每次测量的血压都不一样？

患者问

人每时每刻的血压都不一样，一个健康人在一天内会有15-30mmHg的变动，高血压病人的波动则更大。它随着人的精神状态、时间、季节、体温等的变化而变化。

诊断标准

1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥ 140 mmHg 和/ 或舒张压≥ 90 mmHg，建议在4 周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥ 180 mmHg 和 /或舒张压≥ 110 mmHg，应立即排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。

2.诊断不确定或怀疑白大衣高血压（反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常），应结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见下表。

诊室及诊室外高血压诊断标准

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高血压的治疗

治疗原则

高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。

治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险， 因此：

首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。

其次是平稳降压。保持血压长期平稳至关重要；推荐长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益。

第三，对高血压患者应进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

降压目标

高血压患者的降压目标是：

1.<60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜140mmHg 和舒张压＜90mmHg。

2.≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg 和舒张压＜90mmHg；

当然，对糖尿病和肾病患者降压的目标值目前还有不同的意见，总的趋势是，这两类患者的降压目标值应该更严格一些。

生活方式干预

对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即健康生活方式六部曲——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡。

药物治疗

启动药物治疗时机

所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。

降压药物选择

尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI(ACEI是血管紧张素转换酶抑制剂的英文缩写。ACEI类药物包括，开博通、雅施达、一平苏、悦宁定、洛丁新等。以普利结尾的药名如依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等均为ACEI类药物)、ARB(ARB是血管紧张素II受体阻滞剂的英文缩写。ARB类药物包括，科素亚、代文等。这类药物的化学名多以沙坦结尾，如氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦等)、β 受体阻滞剂（能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型）、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，以下根据英文单词的首字母，分别以 A、B、C、D 简称。

A：ACEI 和 ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥ 3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾、妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见。

B：β 受体阻滞剂。降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min及以上）的1~2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。对哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响，高选择性b受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；不要突然停药，以免发生撤药综合征。

C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件。

适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

D：利尿剂。噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量的增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用。利尿剂与 ACEI或 ARB 类药物合用，可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾。

近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂, 由于服用方便， 易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用。

药物治疗方案

根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。

无合并症高血压药物治疗方案

第一步： 收缩压＜160 mmHg 且舒张压＜100 mmHg：单药起始，可选择 C、A、D或 B（适用于心率偏快者）。起始剂量观察2~4周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物，每调整一次观察2~4 周，收缩压≥ 160mmHg 和 / 或舒张压≥ 100mmHg：推荐两种药物联合使用，如 C+A，A+D，C+D，或 C+B，或者选用相应的固定剂量复方制剂。

第二步：上述两药联合方案血压仍未达标，可选 C+A+D 或 C+A+B。

第三步：三种药物足量，观察 2~4 周仍未达标者，可A、B、C、D四类药物合用。

有合并症高血压药物治疗方案

合并心肌梗死：首选 A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，或加用长效 C 或 D（包括螺内酯）；

合并心绞痛：可选择 B 或 A 或 C，可联用，仍未达标加用 D；

合并心力衰竭：A+B，小剂量联用（用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量），若钠水潴留时加用 D，选择袢利尿剂（螺内酯），仍未控制可加 C（限氨氯地平、非洛地平）。

用药注意事项

每次调整药物种类或剂量后建议观察 2~4 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。 ACEI 与 ARB 一般不联用。A 与 B 不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。

已用药患者的治疗方案调整建议

已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，建议采用上述推荐方案治疗；

未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。

因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。

已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。

综合干预治疗

高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上所述；对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

血压≥ 180/110mmHg 的紧急处理

1. 血压≥ 180/110mmHg，不伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：

（1）口服短效降压药物，如卡托普利 12.5~25mg，或硝苯地平10mg 或美托洛尔 25mg口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降至 180/110mmHg 以下；

（2）24~48h后降至 160/100mmHg 以下，之后调整长期治疗方案；

（3）注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。

2. 血压≥ 180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：

（1）立即转诊；

（2）等待转诊过程中，可参照《手册》做简单处理。

《美国高血压指南八》明确规定：

1.何时启动降压治疗?

①≥60 岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg 和/或舒张压≥90mmHg 即可启动药物降压治疗；

②<60 岁的高血压患者，只要收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg 即可启动药物降压治疗。

2.血压降到什么目标？

①≥60 岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg 和舒张压＜90mmHg；

②<60 岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜140mmHg 和舒张压＜90mmHg。

高血压的发生，与遗传和不健康的生活方式有关。控制高血压，除药物治疗外，还应该改善生活方式，但药物治疗无疑是主要措施。

高血压用药，不能犯的10个错误！

一：没有感觉，就没用 二：降压药，一旦吃了就断不了 三：开始不能用好药 四：血压高吃药，血压正常就停药 五：血压越低越好

六：发现血压升高，要快速降到正常

七：降压药隔几年就要更换

八：降压药有副作用

九：降压药伤肾

十：保健品也能降血压

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