某些特定的姿势或者轻柔的活动，能够稳定、一致地减轻急性疼痛。

随着疼痛逐渐减轻，我们开始进行更多的运动；炎症逐渐消退，瘀青等视觉上的损伤迹象也明显减少。

简而言之，我们很快开始重新活动踝关节，逐渐增加负重，并逐渐建立起一种信心：

组织正在发生愈合。

虽然我们的踝关节可能永远不会完全恢复到受伤之前的状态，但我们已经开始重新获得无痛运动的能力。

这里最关键的指标，就是：

疼痛行为的一致性（consistency of the behavior of the pain）。

因此，**基于运动的分析（movement-based analyses）对于区分不同类型的疼痛驱动因素非常有价值，尤其可以帮助我们将伤害感受性疼痛驱动因素（nociceptive pain drivers）**与其他类型的疼痛驱动因素区分开来。

例如，如果临床上怀疑前距腓韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）是疼痛的主要来源，那么除了预期在触诊时能够发现局部压痛之外，还应该能够观察到一种一致性的疼痛再现模式（consistent pattern of pain reproduction）。

也就是说：

当踝关节处于跖屈+内翻的位置时，由于此时ATFL受到牵拉，疼痛应该会明显加重；

而当这种张力被解除时，疼痛则应该得到缓解。

不过，这里需要特别提出一个重要的注意事项。

尤其是在存在炎症性驱动因素（inflammatory drivers）的情况下，在主要组织损伤区域周围，可能会出现一个继发性痛觉过敏区域（zone of secondary hyperalgesia）。

这个继发性痛觉过敏区域可能表现出一些比较“奇怪”的感觉特征，包括：

• 感觉性痛觉超敏/触诱发痛（sensory allodynia）：轻轻刷过皮肤这样的刺激，也会产生明显增强的不愉快体验；

• 感觉减退（hypoesthesia）：触觉辨别能力下降，或者出现麻木；

• 或者其他一些原本可能会让我们怀疑存在**神经病理性疼痛驱动因素（neuropathic pain driver）**的感觉异常。

诊断性影像学检查（Diagnostic imaging）

对于这一类疼痛驱动因素而言，诊断性影像学检查可能是最有价值的工具之一，因此值得进一步讨论。

诚然，并不是所有影像学检查发现的异常都与疼痛有关；同样，即使没有能够在影像学上观察到的明确病变，患者也可能存在疼痛。

但是，当影像学清楚地显示存在某种病变，而且这种病变在逻辑上能够与患者的疼痛体验相吻合时，这似乎可以被视为存在**生理性伤害感受驱动因素（nociceptive physiological driver）**的一个有力证据。

我的立场是：尽管有时会有人非常强烈地提出相反的观点，但对于一些存在脊柱疼痛或身体其他部位疼痛的人来说，如果影像学显示存在明确的病理改变，就不应该仅仅因为同样的影像学改变也存在于一些没有疼痛的人身上，而将这些病理改变简单地归为正常变异（normal variant）。

“忘记”疼痛中的生物学组成部分，可能存在一个潜在风险：

它可能阻碍那些旨在进一步理解局部病理改变，以及这些病理改变如何参与疼痛产生——甚至疼痛维持——的重要研究。

高质量的研究，尤其是那些应用并结合新技术的研究，对于探索患者疼痛体验背后潜在的生物学因素而言，是这一研究方向的重要组成部分。

如果我们不能更好地理解众多生物学因素参与疼痛的具体机制，那么疼痛所带来的个人、社会和经济负担很可能仍然会保持在巨大、沉重且难以解决的水平。

我基本同意这样的建议：

对于脊柱疼痛，不应该常规进行没有明确适应证的影像学检查。

我也进一步支持这样一种做法：

当患者已经接受医学筛查，并且被确定不存在严重病理时，不应该再常规进行影像学检查。

然而，我认为，围绕减少不必要影像学检查和诊断性检查所形成的整个讨论，以及由此产生的临床行动，存在一个潜在风险：

它可能逐渐传递出这样一种信息——所有影像学检查和诊断性检查都是没有必要的，因此都不应该进行。

从最严格的意义上来说，我认为，某些反对影像学检查或诊断性检查的观点可能出现得过早了。

因为相关研究以及支持这些观点的人应该意识到，他们似乎陷入了某种逻辑循环（logical loop）。

如果疼痛本身是复杂且多因素的（complex and multifactorial），那么为什么我们会认为任何单一变量——包括影像学上看起来“不太正常”的关节表面——能够独立解释疼痛体验中相当大的一部分差异呢？

更有可能最终被研究揭示的是：

那些看起来“不太正常”的关节，在一个同时具有某些特定遗传因素、生活经历、既往病史、过去创伤暴露、压力以及生活方式组合的人身上，可能对于理解其疼痛体验具有相当重要的意义。

毕竟，我们总得找到某种解释：

为什么对于某些人来说，将一个影像学上看起来“很糟糕”的股骨髁和胫骨平台切除，然后用人工关节假体替代之后，膝关节疼痛会得到明显改善？

当然，关节置换并不是对所有人都有效，而且即使那些能够从手术中获益的人，其获益程度也并不完全相同。

对于某些人而言，手术之后情况甚至会从坏变得更糟，尽管术后的影像学检查显示“似乎没有任何问题”，人工关节假体也看起来固定良好。

也许——如果我们稍微大胆一点、甚至有些挑衅性地说——那些成功手术后疼痛得到缓解的人，其疼痛缓解的机制纯粹就是安慰剂效应（placebo）。

但无论如何，这些现象都指向同一个核心观点：

试图将疼痛体验简化为单一因素，是不明智的。

这个单一因素可以是：

• 认知（cognition）

• 生物力学（biomechanics）

• 影像学上的结构性病理（structural pathology on imaging）

• 文化（culture）

任何一个单独因素都不足以完整解释疼痛体验。

在我看来，当一些研究发现没有疼痛的人和存在疼痛的人群中，结构性病理改变的比例相似时，一个更加值得深入研究的问题应该是：

在那些没有疼痛的人身上，究竟有哪些因素能够保护他们，使他们不产生疼痛？

或者：

在那些出现疼痛的人身上，又存在什么样的易感因素（vulnerabilities），使他们更容易产生疼痛？

我怀疑，随着研究和临床实践不断发展，这个故事后面还有很多章节等待我们去书写。

在急性损伤后的阶段（acute post-injury phase），对于表现出明显伤害感受性特征（strong nociceptive profile）的患者，可能最适合遵循现有的临床实践指南或治疗方案，其核心通常包括：

建议（advice）+ 教育（education）+ 安心与解释（reassurance）

1. 建议（Advice）

建议应该重点放在短期内可以采用的一些简单疼痛管理策略上，例如：

• 非处方镇痛药（over-the-counter analgesics）

• 冰敷

• 支具或夹板（bracing or splinting）

• 如果确有需要，可以暂时休息

• 减负/卸载技术（unloading techniques），例如使用拐杖

2. 教育（Education）

教育的重点应该包括：

• 损伤的性质

• 预计的恢复时间

• 需要观察的警示信号

也就是说，需要告诉患者：

哪些表现属于正常的恢复过程，以及出现哪些情况可能意味着恢复没有按照预期进行，或者可能需要进一步检查。

3. 安心与解释（Reassurance）

安心并不是简单地告诉患者：

“没事，你肯定会好。”

而应该基于患者的临床表现和评估结果，向患者解释：

目前没有明显的迹象提示其恢复过程不会按照该疾病/损伤通常的规律进行，因此出现持续性问题的可能性并不高。

急性期的物理治疗干预

急性期的**物理干预（physical interventions）**应该重点关注：

1. 如果有需要，对受伤组织进行减负或支持

2. 在合理的疼痛范围内，对受伤区域进行主动活动

3. 合理使用药物或冷热等热疗/温度疗法

特别强调：

对于一个典型的**急性伤害感受性疼痛（acute nociceptive profile）**患者，很少会出现这样的情况：

刚刚发生急性损伤，就突然出现了足以证明需要立即开始全新的、高强度力量训练或拉伸训练的肌肉萎缩或组织长度丧失。

换句话说：

急性损伤刚发生时，通常没有必要因为“防止肌肉萎缩”而立即开始非常激进的力量训练，也没有必要因为“防止变紧”而马上进行强力拉伸。

因此，对于这类患者，一个总体原则是：

“尽可能维持你平时的日常活动和生活规律。”

对于不同的急性问题，这一原则通常都适用，例如：

• 腰痛

• 急性踝关节扭伤

• 急性颈部扭伤/落枕（wry neck）

随着疼痛持续，治疗策略也应该发生变化

随着疼痛持续存在，驱动疼痛体验的各个**领域（domains）**之间的平衡往往会发生变化：

从以伤害感受性驱动为主，逐渐向更加中枢性的伤害感受性可塑改变（nociplastic）以及认知或情绪领域转移。

因此，单纯以**“生物力学（biomechanics）”为核心**的干预，其优先级可能会逐渐降低。

在某些情况下，甚至可能成为：

不恰当，甚至具有潜在禁忌性。

尤其是在以下情况下：

① 患者过度依赖被动治疗或手法治疗

如果患者已经形成了：

“我必须接受治疗师治疗/松解/调整，我自己才能好。”

这种高度依赖被动治疗的模式，那么继续单纯增加被动或手法治疗可能并不是最佳策略。

② 出现运动诱发性痛觉过敏

如果患者存在运动诱发性痛觉过敏（exercise-induced hyperalgesia）

运动本身也可能不是首选的一线干预方式。

虽然这并不是一个特别令人乐观的观点，但需要指出的是，对于慢性疼痛，无论其来源是伤害感受性还是其他机制，目前支持许多干预措施的证据都非常薄弱，尤其是在这些干预措施被单独使用的情况下。

比较值得期待的是多模式（multimodal）或跨学科（interdisciplinary）治疗策略。

如果一名慢性疼痛患者被确定存在较强的伤害感受性驱动因素，那么来自颈痛和腰痛领域的证据确实为联合治疗方法提供了一定支持，这种方法包括适当的药物治疗、手法治疗、运动治疗和教育，尽管对于具有较强认知驱动因素的患者而言，后者可能更加适合。

目前，很少有“被动”治疗方式被证明能够使慢性疼痛患者获益，不过，对于合适的患者而言，针灸/干针可能比安慰剂提供一定程度的获益；同样，经皮神经电刺激（TENS）也可能提供一定程度的获益。

治疗人员应该要清楚一点

没有任何一种治疗方法对所有人都有效，但每一种治疗方法都可能对某些人有效。

因此，治疗始终面临的挑战，就是：

在正确的时间，将正确的治疗匹配给正确的人。