事 故 回 顾

2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心2·5火灾是一起重大生产安全责任事故。

事故原因和性质

（一）直接原因

足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。

（二）间接原因

1.足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。

2.东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

3.浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

4.海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。

5.上海石化等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。

6.天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查，未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

7.天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。

8.天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。

（三）事故性质

经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心2·5火灾是一起重大生产安全责任事故。

对事故相关责任单位和人员的处理意见

（一）建议追究刑事责任的人员1.厉海笑，足馨堂股东、法定代表人，对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪。

2.熊守信，足馨堂股东、经理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

3.徐挺强，足馨堂最大股东（占股45%），对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

4.朱平宰，协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可，并收取报酬，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。

5.王刚，一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修设计施工，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

6.倪庆云，东方尚雅股东、工程部负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

7.关荣林，东方尚雅工程部工长，系足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。

8.张俊敏，王刚之妻，东方尚雅公司财务，妨碍事故调查工作，涉嫌帮助毁灭证据罪。

9.郑浩哲，浩成尔公司法人代表，系东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌，对事故发生负有主要责任，涉嫌销售假冒伪劣产品罪。

目前，上述人员已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段，建议追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

1.决定给予台州市政府副秘书长应正南（原天台县委常委、常务副县长）行政记过处分。

2.决定给予温岭市委常委、公安局长吴凌（原天台县委常委、公安局长）行政记过处分。

3.决定给予天台县公安局党委委员、副局长庞华辉行政记大过处分。

4.决定给予天台县公安消防大队政治教导员李华（原天台县公安消防大队大队长）行政撤职处分。

5.决定给予缙云县公安消防大队大队长马灵光（原天台县公安消防大队政治教导员）行政降级处分。

6.决定给予台州市消防支队政治处组教科干事高云鹏（原天台县公安消防大队参谋）行政降衔处分。

（三）给予诫勉谈话的人员

1.给予台州市人大副主任李志坚（原天台县委书记）诫勉谈话处理。

2.给予三门县委书记杨胜杰（原天台县委副书记、县长）诫勉谈话处理。

3.给予天台县委书记管文新诫勉谈话处理。

4.给予天台县委副书记、县长潘军明诫勉谈话处理。

5.给予天台县委副书记、政法委书记崔波诫勉谈话处理。

6.给予天台县委常委、常务副县长陈益军诫勉谈话处理。

7.给予天台县副县长、公安局长梅东晓诫勉谈话处理。

（四）其他建议

1.依据相关法律法规规定，责成天台县安全生产监督管理局依法对足馨堂处以罚款；建议台州市政府责成天台县政府对足馨堂责令关闭，依法吊销营业执照。

2.鉴于东方尚雅无资质承揽足馨堂装修工程、浩成尔公司销售假冒伪劣电热膜产品的非法违法行为，建议由上述单位注册所在地工商行政主管部门依法予以取缔。

3.鉴于海南泓景、上海石化两单位以出借资质证书、印章、图签等方式为足馨堂通过消防审批提供便利的违法事实，建议省住房和城乡建设部门依法将上述单位列入全省住房城乡建设领域失信黑名单，在融资授信、政府采购、招标投标、市场准入、评先评优等管辖工作中予以限制，并依法实施行政处罚。同时，将上述单位的违法行为事实告知负责相应资质许可部门，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程勘察设计资质管理规定》等法律法规，对海南泓景、上海石化两单位依法进行处理。

4.责成天台县政府向台州市政府作出深刻检查。

5.责成台州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察委、省安监局。

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