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来源：经典中医研究，第五卷第一期
作者：程文娟，陕西中医药大学、名中医马战平传承工作室；马战平，陕西中医药大学、陕西省中医医院、名中医马战平传承工作室
关键词：冬病夏治；虚寒体质；肺脏；抑郁症
抑郁症 ( Depression) 是现今社会最常见的精神系统疾病之一，是一种心理或感情障碍疾病，主要表现为心情低落、兴趣丧失（缺乏）、思维迟缓、认知功能受损、主动性降低等精神运动性迟缓症状，更有甚者还会出现自残、自杀等行为 [1]。随着人们生活节奏的不断加快，抑郁症患者越来越多，全球人群大约有 3.5 亿抑郁症患者正受其困扰，我国人群存在抑郁症状的人群占 20%，其中重度抑郁患者占 7%，且发病率呈逐年上升趋势 [2]。据世卫组织报道，抑郁症将在 2030 年位居全球疾病负担之首，其形势不容乐观。抑郁症不仅造成患者身心损害，亦给家庭、社会带来沉重的负担。故笔者以临床常见的虚寒体质抑郁症患者为研究对象，基于冬病夏治思想从肺探讨虚寒体质抑郁症的治疗，为临床提供新方法，新思路。
1 冬病夏治的理念
冬病夏治是我国传统中医疗法中的特色疗法 [3]。冬病是指冬天容易发作，或者容易加重的一类寒性疾病，包括虚寒和实寒，这些疾病发生的根本在于寒邪强盛和阳气受损；夏治 是指夏至后三伏天期间通过中医传统方法升发阳气，固本培元，以驱散至夏未退之寒邪，恢复阴阳平衡，达到阴平阳秘的状态，减少其在秋冬季节发作次数或减轻发作程度，直至不再发病，此谓冬病夏治。
2 冬病夏治的理论基础
2.1 阴阳学说
冬病夏治思想的理论基础最早来源于《黄帝内经·素问》[4] 载，夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。阴阳是万物的本源，春夏时节，万物生长，人体需顺应自然界万物，使阳气升发、充沛。秋冬时节，万物闭藏，人体亦需顺应万物以顾护阴精；《景岳全书》曰 : 春夏阳盛于外而虚于内，宜养其内虚之阳，善养生者，春夏培养内虚之阳，秋冬培养内虚之阴。春时万物得以生发，人体内阳气亦随之生发，夏时阳气得以充旺，三伏天尤甚，自然界阳气充盛至极，人体内阳气外越致使体内阳气空亏，故春夏时节宜养内虚之阳气，使二者处于平衡状态，正所谓阴平阳秘，精神乃至，而冬病夏治 思想，即是在春夏之季，借助自然界的阳气及温热性质的药物或疗法来填补人体亏空之阳或驱散任人体内的阴寒之气，调节脏腑阴阳，从而达到治疗疾病的目的。
2.2 五行学说
《素问·六节脏象论》云春胜长夏，长夏胜冬， : 冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，冬病夏治就是利用长夏胜冬，土克水的五行克制关系来分析人体脏腑生理功能与病理变化的互相联系 [5]。根据五行归类，长夏属土，冬属水，土克水，长夏胜冬便属于培土制水之法，对于肺疾来说，其病因病机多为肺脾气虚，寒邪侵袭。病位在肺脾两脏，结合虚则补其母这一理论依据，脾属土，肺属金，脾土为肺金之母，故肺虚当补脾，即人体通过在长夏时节养肺脾之阳气，驱除体内的阴寒之邪，冬时便不易感寒致病，从而达到防治寒病的目的。穴位贴敷防治肺系疾病时多选择脾俞，取其培土生金之效。
3 从肺探析五行生克理论与抑郁症的病机
抑郁症的病因病机十分复杂，自古医家认为有肝密切相关 [6]，从肺而论者极为罕见。《理虚元鉴·劳嗽症论》载：肺为五脏之天，司治节之令，秉清肃之化，外输精于皮毛，内通调乎四渎，故饮食水谷精微，由脾气蒸发以后，悉从肺为主，上荣七窍，下封骨髓，中和血脉，油然沛然，施于周身。说明肺的主要功能是宣发，主治节，故肺为五脏之天。肺脏受损，则七窍不荣，骨髓不充，血脉空虚，故可出现思维迟缓、认知功能受损、主动性降低等抑郁症状。肺为气化的源头 [7]，所以笔者认为，肺脏与抑郁症的发病密切相关。
《素问·玉机真脏论》云：五脏受气于其所生，传之于所胜，气舍于其所生，死于其所不胜…… 病乃死，此言五脏气之五脏所病，有所受，有所传，有所舍，有所死，始之我所生，而终之克我者 [8]。肺在五行属金，肾属水，金水相生，肺之疾会传于肾；肝属木，金木相克，肺金过盛乘肝木，若肝木过于旺盛，肺金虚损，则肝木相侮于肺金；脾属土，土生金，脾肺为相生关系，肺之疾会传于脾；心属火，火克金，肺金不足则心火乘之；从肺而论，根据五脏生克理论，肺功能异常，影响肝之功能，使肝疏泄失职，出现闷闷不乐，悲忧欲哭，胸胁，两乳或少腹等部位胀痛不舒等症。久病喘咳，耗伤肺气，累及于心，致心气不足，故见心悸胸闷，气短，神疲乏力等症。肺失宣降会使脾主运化的功能受到影响，从而出现腹胀便溏，食欲不振，面白无华等症。肺阴不足会致肾水亏虚，从而出现水肿、腰膝酸软，形体消瘦等症状。抑郁症的发病除与肺脏有关之外，心、肝、脾、肾等四脏亦与之密不可分。
根据事物属性的五行归类，肺在声为哭，在志为忧或悲，在液为涕；心在声为笑，在志为 喜， 在 液 为 汗；肝 在 声 为 呼， 在 志 为 怒，在 液 为 泪；脾 在 声 为 歌， 在 志 为 思， 在 液 为涎；肾在声为呻，在志为恐，在液为唾。其中 忧悲喜怒思恐等情志活动和与抑郁症患者的情志活动基本一致，与其对应的哭笑呼歌呻等五声， 涕汗泪涎唾等五液，这些外在表现均能够反应抑郁症患者的内在思想，五声、五志、五液相辅相成，与抑郁症的临床表现密切相关。《素问·阴阳应象大论》云，在脏为肺 ...... 在志为忧。悲、忧由肺精、气化生。《素问·举痛论》云：悲则气消。反之，肺之精气虚衰或肺气宣降失调，机体对外来情绪刺激耐受下降，也易产生悲忧的情绪变化。《灵枢·本神》云， 肝气虚则恐，实则怒。根据事物的五行归类及推演络绎法，悲胜怒，抑郁症患者多为情绪悲伤，终日涕涕，以致肝气亏虚，肝血不足，易产生郁怒之变；《素问·阴阳应象大论》云，在脏为肾......在志为恐，悲恐为母子关系，受悲忧之影响，会出现恐惧、害怕的心里状态，过度惊恐，可导致恐伤肾，恐则气下等病理变化，《素问·举痛论》云，惊则气乱。惊与恐均为一种惧怕的情志活动。综上所述，抑郁症的病机为肺虚，病位在肺。若从肺脏出发，配合他脏，将五声、五志、五液生克理论配合，合理运用到临床抑郁症的治疗中，有望缓解症状，消除病因，达到标本兼治。
4 从虚寒体质与抑郁症病因病机相关性
虚寒体质是抑郁症的一种常见体质。其主要特征是阳气亏虚，此类患者多表现为情绪低落，气短懒言、精神不振，思维迟缓等症状。《素问·生气通天论》载 : 阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰[9]，人体之阳气像太阳，给予机体温煦、推动、活跃等作用。人以阳气为本，人体的正常生理活动与阳气密不可分。《素问·阴阳印象大论》载，阳虚则阴盛 ...... 阳虚则寒。《素问·通评虚实论》载：邪气盛则实，精气夺则虚。 结合抑郁症的临床表现，说明此病病性虚寒。《素问·阴阳印象大论》载：善诊者，察色按脉，先别阴阳。阴阳为八纲辩证之总纲，多数抑郁症患者舌苔白滑，脉细、弱等，与虚寒体质之舌脉相对应。根据中医学天人一体的整体观，人体阳气的升发变化也和天地阴阳二气变化交相应，抑郁症亦是如此，有明显的昼轻夜重，寒冷、阴雨天加重，春冬季节加重的规律。杨芙蓉 [10] 等认为抑郁症是阳气不足或阳气运行障碍的外在表现，与五运六气等诸多因素有关，与阳虚体质和五脏阳虚关系最为密切。李鹏 [11] 等认为就抑郁症发病的根本原因而言，终不离虚和 郁，阳气虚损、阳气郁结贯穿于整个病程，并且从根源上影响病情的发生、发展、转归、愈后。
5 基于冬病夏治思想从肺探析抑郁症的治疗
《灵枢·禁服》言：审察卫气，为百病母，调其虚实，虚实乃止，认为阳气虚是各种疾病发生的原因，若顾护一身阳气，则百病皆安。《类经·附翼》言，尝见多寿之人，无不慎节生冷，所以得全阳气 ...... 故凡欲保重生命者，尤当爱惜阳气，此即以生以化之元神不可忽也说明阳气对人体万分重要，所以笔者在治疗抑郁症时尤为重视调摄一身之阳气。《备急千金要方》中所提到的肺虚冷和肺虚寒[12]，二者实为外感寒邪伤及肺中阳气，导致肺阳亏虚，从而形成肺虚冷和肺虚寒的病证，虚寒型体质抑郁症是以虚寒为主要特征的一类病症。这一证型的患者阳气不足，激发、兴奋等作用减退，则脏腑形体官窍机能减退，精气血津液的输布代谢减缓，运行不畅，精神抑制。此处所指的虚寒，即是肺阳虚，故可基于冬病夏治思想，从肺治疗抑郁症。三伏贴、伏针、艾灸等治疗，即在三伏天时选取特定的穴位，治疗相应疾病的一种方法 [13]。此种疗法有时间限制，为中医顺时疗法，是冬病夏治最具代表性的疗法。主要应用于肺系病症，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、慢阻肺、变应性咳嗽、过敏性鼻咽等，其治疗疾病的本质是补养阳气，治疗寒性病证，故虚寒型抑郁症可以通过此法补肺之阳气来治疗。周芸 [14] 认为，抑郁症的临床症状为阴证，应当以寒者热之 为治疗大法，借助艾灸、穴位贴敷的温热力量刺激经络，可达到通调阳气的作用。临床上对 200 例患者进行分组治疗，结果显示艾灸、穴位贴敷组疗效明显优于西药组。魏来 [15] 等认为阳气亏阴气盛是抑郁的基本病机，故基于扶阳抑阴理论对 70 例抑郁症患者进行针刺治疗，结果显示针刺组效果优于对照组。谢彦颖 [16] 等认为阳气对健康有举足轻重的地位，故采用温阳理气法治疗阳虚型抑郁症，结果显示艾灸联合帕罗西汀能有效提高临床疗效。
6 验案举隅
陈某，男，52 岁，2021 年 6 月初诊。主诉：情绪低落，乏力 1 年余。患者诉 1 年余前因精神压力大出现郁郁寡欢，悲哀叹息，不愿与人交流，胸闷心慌，经外院诊断为抑郁症，口服盐酸舍曲林片控制病情，疗效一般。遂由家人带来寻求中医治疗。刻下症见：忧愁面容，面色苍白，情绪低落，神疲乏力，气短懒言，悲伤欲哭，喜独处，平素怕冷，易感冒，食欲不振，夜休差，舌淡嫩，有齿痕，脉细无力。医院制定级心里测评 评 分：10 分；汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表（Hamilton depression scale,HAMD）评分：17 分。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证。治疗原则：补肺阳兼疏肝郁。取穴：双肺俞、关元、膻中，双足三里。膏药成分：白芥子、细辛、生姜，附片等。其中均药白芥子辛温通脉，温肺化饮多用于寒性肺疾；附子大辛大热，诸阳气衰弱者，均可用之，故可温补一身阳气；细辛辛温通散，外散风寒，内可温肺化饮，主治肺寒证；以生姜汁为引 , 使诸药之性透过皮肤深入经络中发挥作用 , 同时又可调和诸药 , 解附子之毒。众药辛温发散，走窜迅速，散寒化饮 , 诸药相合 , 刺激以上诸穴 , 激发经气 , 令药力直达脏腑 , 温肺化饮，通阳散寒，内外同治，使阴平阳秘 , 以达振奋阳气之功。
操作：患者所取穴位行常规碘伏消毒后，用无菌棉签擦干穴位处皮肤，将膏药贴敷穴位处，用力按压膏药边缘，致边缘胶布与皮肤充分粘贴，以免因贴敷时间过长而掉落。贴敷时间为 24 小时，可连续贴敷 2 天，休息 1 天，1 月为一疗程，贴敷膏药时联合口服盐酸舍曲林片，贴敷过程中禁洗澡。一疗程后患者情绪转佳，气短乏力好转。3 疗程后，悲伤欲哭、怕冷等症状均减少，情绪较前稳定。查心里测评评分：6 分，HAMD：10 分。嘱患者及家属平时多注意调畅情志，可连续每年在三伏天时进行穴位贴敷以巩固疗疗效。
7 小结
抑郁症病因病机十分复杂，虚寒体质又与抑郁症关系密切，自古从肝论治者居多，从肺论治抑郁症者甚少，殊不知肺外合皮毛，人体更易感寒生邪，又因五行生克制化理论互通，肺不外乎。冬病夏治法秉承天人合一思想，是中医学的特色疗法之一，对于多种寒性疾病有着良好的治疗效果，虚寒型抑郁症也包含其中。春夏时节，阳气生发，抑郁症患者注重情志养护的同时，应结合中医疗法， 三伏贴、针灸、艾灸的共同目的是从肺脏补养阳气，使人体阳气充足，这对于虚寒体质抑郁症的治疗有着另辟蹊径的意义，值得更进一步的挖掘。
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致谢:
本文行文思路及相关观点参考吴雄志老师相关讲座，在此表示感谢！
原文链接：https://www.tmrjournals.cn/article.html?J_num=22&a_id=2002
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