BMJ研究：术前呼吸理疗培训可预防上腹部手术后呼吸系统并发症

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背景

上腹部手术是发达国家中比例最高的外科大手术，术后肺部并发症（PPC）是此类手术后最常见的严重并发症，其发生率为10%~50%。上腹部手术后PPC与患者术后死亡率、发病率及医疗费用上升密切相关。

肺部并发症（包括肺炎和严重肺不张）是由患者术后肺容量、呼吸肌功能、黏膜纤毛清除功能降低及疼痛抑制呼吸肌功能等所致。呼吸锻炼可能有助于逆转这些问题来预防PPC，但尚无定论。

由于麻醉、机械通气及胸腹内压力变化的影响，患者术后早期肺不张的发生几乎无可避免。如果患者在手术前接受过相关教育和训练，即可在患者麻醉手术后恢复意识的即刻立即开始呼吸锻炼，无需等待首次理疗会诊（通常在术后首日，而此时PPC往往已经发生）。

既往报道表明，术前进行呼吸锻炼的教育及训练可使PPC的相对风险和绝对风险分别降低75%和20%，但因其存在单中心、非盲法、外科手术类型为低危等方法学偏倚，以及未报告PPC风险因素以及早期活动和理疗的非标准化等混杂因素，其结论可能受限。

来自澳大利亚多家医院的医师联合进行了一项研究，在院前诊所、由不同经验水平的理疗师提供培训，对术前呼吸锻炼的教育和训练效果进行了实际测试。研究结果发表于2018年1月24日的BMJ杂志。

方法

该研究是一项实用性国际化多中心双盲随机安慰剂对照试验，在澳大利亚和新西兰三家公立医院进行。研究对象为拟在全身麻醉下接受切口长于5cm且位于脐上（部分或全部）的上腹部择期手术、至少入院一晚且在院前诊所接受评估的成人患者。排除标准：行器官移植或腹壁疝修补术、持续行走时间低于1min或术前6周内无法参加呼吸理疗培训的患者。

患者被连续招募，在术前6周内需至院前多学科联合诊所接受术前评估并接受随机分组。11位具有不同经验水平的术前理疗师在经培训后随机分配到到干预组（内含关于PPC信息的手册及术前理疗教育和培训资料）或对照组（仅有关于PPC的信息手册）的密封信封。

干预组处理措施：患者接受理疗师的30min单次呼吸锻炼的教育和训练指导。在此期间，患者接受关于手术后PPC的相关知识培训，被告知在无法下床活动期间自主呼吸的运动锻炼对于肺保护至关重要，并被要求在术后意识恢复后立即开始呼吸锻炼直到可下床活动。理疗师指导该组患者进行呼吸练习。患者围手术期的其他医疗措施，如麻醉方式、术后镇痛、手术方式和术后治疗由麻醉和外科医师自行决定。对照组患者：除提供关于PPC的信息手册外，不再进行其他任何指导或教育。

结局指标：主要结局指标为术后14d内PPC发生率或出院时间，以发生较早者为准。次要结局指标包括住院14d内发生肺炎、住院天数、住院21d内出院、ICU停留天数、任何原因导致的计划外入ICU治疗、住院费用以及12个月的全因死亡率。

结果

本研究自2013年6月至2015年8月共纳入441例患者，随机分为干预组（n=222）和对照组（n = 219）。9例患者退出试验， 432例（98%）患者最后纳入初步分析。

结果显示，85例（20%）患者诊断为PPC。干预组患者发生PPC的比例显著低于对照组（12% vs 27%，绝对风险降低15%）。在经年龄、呼吸系统合并症和外科手术三个协变量基线不平衡的校正后，干预组PPC发生率仍较对照组降低一半（风险比为0.48）（图）。

校正后，干预组患者医院获得性肺炎的发生率较对照组降低一半。两组患者在住院天数、住院21d内出院、ICU入住天数、计划外入ICU治疗、6周内再入院等指标方面无显著差异。

共有5例患者发生死亡。术后14d内发生PPC与术后各时点死亡率增加均相关（未调整12个月死亡率：发生PPC的患者为24%，未发生PPC的患者为6%）。在6周和12个月的全因死亡率在两组之间无显著差异。

亚组分析提示，手术类型对PPC发生率降低有影响，结直肠手术对术前呼吸呼吸理疗培训的反应最显著，其次是上消化道手术，泌尿外科手术差异最小。此外，由经验丰富的理疗师进行术前训练、男性和年龄小于65岁的患者PPC下降最为明显。由经验丰富的理疗师提供术前训练，与患者住院时间缩短和12月内全因死亡率下降相关。

图两组患者术后肺部并发症发生比例

结论

术前6周内由理疗师行呼吸锻炼的教育和训练，可降低上腹部手术后患者PPC的发生及术后14d医院获得性肺炎的发病率。

麻海新知的评述

阅读本文后，应首先明确本文关注的核心是术后镇痛，并不是推荐手术中肩部手术麻醉主要依赖于肩胛上神经阻滞完成。应该在复合全身麻醉的情况下辅以肩胛上神经阻滞来为肩关节手术实施麻醉，术后则主要依赖于肩胛上神经阻滞实施术后镇痛急性肺损伤、肺炎和肺不张等术后肺部并发症，是影响患者预后的重要因素。不怡当的通气策略可能会导致通气相关肺损伤，延长ICU停留时间和住院时间，增加患者死亡率。随着对机械通气认识的逐渐深入，肺保护性通气策略已逐渐应用于围术期治疗，包括小潮气量、PEEP、肺复张、允许性高碳酸血症、低吸入氧浓度等。在临床麻醉中，常结合小潮气量、PEEP和肺复张等三种途径达到预期的肺保护效果。肥胖患者尤其容易发生围术期肺不张。麻醉诱导和机械通气进一步加重肺不张的形成。为改善这种情况，病态肥胖患者需要较高压力的PEEP复张塌陷的肺组织。既往的部分研究表明，为了预防肺复张后的肺不张，可能需要PEEP> 15cmH2O。在国内，严重病态肥胖的患者相对少见。在实际临床实践中，对一般肥胖患者并不常规实施RM和使用≥15cm H2O的PEEP。

术后肺部并发症是围手术期患者常见问题。其不良预后包括延长患者住院时间，降低远期生存率，甚至直接导致患者死亡。在过去，当全麻手术后患者出现肺部并发症时，外科医师常认为肺部并发症系由麻醉时气管插管所致。事实上，围手术期肺部并发症的发生是患者高危因素、手术、麻醉等多因素共同作用的结果。

近年来，围绕术后肺部并发症防治的研究众多，大多从两方面着眼。其一，通过调控呼吸管理的技术，如高危患者行肺保护性通气策略；其二，通过集束化策略，从术前患者高危因素干预、患者教育到术后护理等。本项研究着眼于术前对患者进行30min呼吸呼吸理疗培训和教育，探讨其在预防术后肺部并发症的效果。鉴于术前理疗及培训没有明显害处，作者认为本研究结果可直接适用于全球数千万择期腹部大手术患者。

麻海新知栏目编发多篇文章，讨论围术期肺部并发症的防治。在JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响的结论则表明，对于心脏手术后低氧血症患者，在采用小潮气量肺保护性通气的基础上，辅以强化肺复张策略（与辅以中度肺复张策略相比），能显著降低住院期间肺部并发症的严重程度。在上周一的肥胖患者全身麻醉期间的个体化呼气末正压：一项采用电阻抗断层成像的随机对照临床试验一文则提示，在肥胖患者中，肺复张和更高水平的个体化PEEP可提高肥胖患者全身麻醉时的EELV，有利于局部通气分布和麻醉期间的氧合。但是，上述差异在气管拔管后消失。上述研究围绕着肺保护性通气技术（小潮气量、肺复张手法及个体化PEEP），没有充分调动患者在预防术后肺不张中的作用。

在围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症中，研究者通过实施ERAS+项目，让患者在术前通过视频学习，激励患者进行肺活量练习等方案，降低了择期大手术后的患者，并且可以有效降低围手术期肺部并发症的发生率。本项研究的部分设计内容，与ERAS+项目有部分类似。所不同的是，ERAS+项目中，理疗师是一次同时对8例患者进行现场培训。

本研究中，患者能在麻醉苏醒后即刻开始进行呼吸锻炼，这可能部分与霍桑效应有关，也就是由于受到额外的关注而引起努力或绩效上升。对研究中接受一对一指导的患者而言，由于接受了30min的额外培训教育，患者深知术后呼吸锻炼对恢复的重要性。他们在术前牢记的一件事是：在手术结束苏醒后，就要努力尝试进行深呼吸。研究结果也表明，经验丰富的理疗师进行术前训练，与患者住院时间缩短和12月内全因死亡率下降相关。

那么，在预防围术期肺部并发症上，麻醉科医师可以做哪些工作呢？中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会联合制定的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》中，对肺部并发症的预防提供了详细的指南建议。

（编译孟岩薄禄龙述评邓小明）

原始文献：

Boden I, Skinner EH, Browning L, et al. Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jan 24;360:j5916. doi: 10.1136/bmj.j5916.